Expreso:
Que considero tener un problema en mi relación con el juego, que deseo no participar en Juegos comercializados por LOTBA S.E. o por terceros autorizados por esta Sociedad y que por ello tramito mi autoexclusión voluntaria.
Que conozco y acepto el alcance, efectos y responsabilidades que se encuentran comprendidos en el Programa de Autoexclusión de LOTBA S.E.
Que acepto que la autoexclusión sea por el plazo de dos (2) años a partir de la firma del presente, y que, en caso de optar por extender el plazo de exclusión, deberé suscribir una nueva solicitud al momento del vencimiento de la presente.
Que en caso de ingreso o intento de ingresar y/o realizar una apuesta, durante la vigencia del presente acuerdo se detectará su incumplimiento, habilitando a LOTBA S.E. o a quien ésta determine a ejecutar el presente programa, autorizando se requiera mi retiro y se deje constancia de mi presencia conforme LOTBA S.E. lo determine.
Que me comprometo a iniciar tratamiento especializado en cualquier ámbito del sistema de salud, ya sea a través de la asistencia que brinde el Programa de Juego Responsable de Lotería de la Ciudad de Buenos Aires S.E., u optar por recibir tratamiento en el ámbito privado, por cobertura de obra social y/o servicio de medicina prepaga.
Que el ingreso al presente Programa es voluntario y resulta de mi exclusiva responsabilidad su cumplimiento, por lo cual eximo expresamente de toda responsabilidad a Lotería de la Ciudad de Buenos Aires S.E., al Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, a las Salas de Juego, Agencias de Juego en Línea y/o cualquier otro autorizado por LOTBA S.E. para la comercialización de juegos de lo que mi accionar pudiera ocasionar por la ejecución y cumplimiento del Programa, y renuncio a ejercer cualquier tipo de acción legal contra los mismos. Reconozco que éstos no son responsables de las pérdidas o daños patrimoniales o espirituales, que por mi accionar produzca hacia mi persona o a terceros.

Autorizo a que LOTERÍA DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES S.E compruebe mis datos identificativos necesarios para la resolución de este trámite en el Sistema de Consulta de Datos de Identidad del Registro Nacional de las Personas (RENAPER) o cualquier otro sistema que LOTBA S.E. establezca para este fin. La persona abajo firmante, DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, que son ciertos los datos que figuran en la solicitud.
Asimismo, declaro conocer que los datos personales que surgieren del Formulario de Solicitud de Autoexclusión, del Formulario de Solicitud de Levantamiento de Autoexclusión y del Acta de Detección, serán tratados de modo confidencial, según la Clasificación de la Información descripta en la Política de Seguridad de la Información de Lotería de la Ciudad de Buenos Aires S.E., y de acuerdo a los parámetros de la Ley N° 1845 de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y de la Ley Nacional de Protección de Datos Personales Nº 25.326 y su normativa modificatoria y complementaria.

Asimismo, autorizo a LOTBA S.E. a que los datos personales relativos a mi participación en el programa puedan ser tratados e incluidos en sus registros o bases de datos, pudiendo los mismos ser utilizados para establecer perfiles determinados con fines estadísticos, que permitan detectar aspectos que subyacen a la enfermedad.

De la misma forma, autorizo a LOTBA S.E. a transferir mis datos personales para su almacenamiento y/tratamiento a proveedores de estos servicios y/o otros servicios vinculados que cuenten con servidores ubicados en jurisdicciones extranjeras sujetas a distintas normativas de protección de los mismos.
Finalmente, en mi carácter de titular de los datos personales ofrecidos en virtud de mi participación en el Programa de Autoexclusión, consiento su utilización en los fines aquí indicados, reservándome la facultad de ejercer el derecho de acceso a los mismos en
forma gratuita a intervalos no inferiores a seis (6) meses, salvo que acredite un interés legítimo al efecto, conforme lo establecido en el artículo 14, inciso 3 de la Ley Nº 25.326 (Disposición 10/2008, artículo 1º, B.O. 18/09/2008).
La Dirección Nacional de Protección de Datos Personales, órgano de control de la Ley Nº 25.326, tiene la atribución de atender las denuncias y reclamos que se interpongan con relación al cumplimiento de las normas sobre Datos Personales. El titular de los Datos Personales podrá solicitar el retiro o bloqueo total o parcial de su nombre de la base de datos, enviando un e-mail a autoexclusion@loteriadelaciudad.gob.ar, Teléfono: 0800-666-6006.